全國安全事故案例分析 模擬試題

                         安全事故案例分析 模擬試題

    一．一起氨泄漏事故分析 事故經(jīng)過  2004年6月15日11時40分左右，該化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車間指令，對加氨閥門進(jìn)行填料更換。徐某沒敢大意，首先找來操作工，關(guān)閉了加氨閥門前后兩道閥門；并牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠安全室借來一套防化服和一套過濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當(dāng)他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業(yè)點，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環(huán)保部的安全員發(fā)現(xiàn)險情后，紛紛從各處提前消防、防護(hù)器材趕來。有的接通了消防水帶打開了消火栓，大量噴水壓制和稀釋氨霧；有時穿上防化服，戴好防毒面具，沖進(jìn)氨霧中協(xié)助險處理。聞訊后趕到的廠*協(xié)助車間指揮，生產(chǎn)調(diào)度抓緊指揮操作人員減量調(diào)整生產(chǎn)負(fù)荷，關(guān)閉遠(yuǎn)距離的相關(guān)閥門，停止系統(tǒng)加氨，事故很快得到有效控制和妥善處理，并快速更換了閥門填料，堵住了漏點。一起因嚴(yán)重氨泄漏而即將發(fā)生的中毒、著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。      事故原因  1.合成車間在檢修處理加氨閥填料漏點過程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認(rèn)真落實必要的安全措施，維修工盲目地接受任務(wù)，不加思考地就投入檢修。      2.合成車間*在獲知加氨閥門填料泄漏后，沒有引起足夠重視，沒有向生產(chǎn)、設(shè)備、安全環(huán)保部門按程序匯報，自作主張，草率行事，擅自處理。  3.當(dāng)加氨閥門填料沖出有大量氨液泄漏時，合成車間組織不力，指揮不統(tǒng)一，手忙腳亂，延誤了事故處置的*有效時間。 4.加氨閥門前后備用閥關(guān)不死內(nèi)漏，合成車間對危險化學(xué)品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識嚴(yán)重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理； 物質(zhì)準(zhǔn)備不充分，現(xiàn)場現(xiàn)找、現(xiàn)領(lǐng)閥門；檢修作業(yè)未做到“7個對待”中的“無壓當(dāng)有壓、無液當(dāng)有液、無險當(dāng)有險”對待。      預(yù)防措施  1.安全環(huán)保部責(zé)成合成車間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠各車間、崗位學(xué)習(xí)，開展事故案教育，并展開為期1周的事故大討論，要求人人談?wù)J識，人人寫體會，簽字登記在案。  2.責(zé)成合成車間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預(yù)案，組織全員性的化學(xué)事故處置救援搶險搶修模擬演練，要求不漏一人地學(xué)會氨泄漏搶險搶修處置方法，把“預(yù)防為主”真正落到實處。  3.合成車間由分管工藝副主任負(fù)責(zé)組織4大班操作工和全體維修工，進(jìn)行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氫、二氧化碳等化學(xué)危險品的理化特性以及事故處置方法的安全技術(shù)知識培訓(xùn)，由車間安全員負(fù)責(zé)組織一次全員性的消防、防化、防護(hù)器材的使用知識培訓(xùn)，在合成車間內(nèi)形成一道預(yù)防化學(xué)事故和防消事故的牢固大堤。      4.結(jié)合“安全生產(chǎn)月”活動，發(fā)動全廠職工提合理化建議，查找身邊事故隱患苗頭，力爭對事故隱患早發(fā)現(xiàn)早整改，及時處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產(chǎn)創(chuàng)造一個安全穩(wěn)定的環(huán)境。     應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)  此次加氨閥填料泄漏事故，開始時思想重視不夠，繼而處置不當(dāng)，充分暴露出該車間安全管理“小安則懈”的思想嚴(yán)重。*工作作風(fēng)浮漂，查改隱患不主動、不細(xì)致。全局觀念不強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)隱患不匯報，自行其事，自作主張。通過此次事故可以看出，安全無小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險、蠻干的違章行為才能得以**。只有這樣，才能保證安全生產(chǎn)。 

    二、某鄉(xiāng)辦煤礦。設(shè)計年產(chǎn)量3萬噸，實際年產(chǎn)量6萬噸。立井開拓，*邊界式通風(fēng)。  該礦礦長和特種作業(yè)人員無證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒有班前會和交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安排沒有統(tǒng)一布置和記錄。 該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時有發(fā)生。  該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設(shè)施，也沒有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。×年×月×日，早8時30分停電后，使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放*炮后出煤。15時30分左右開水泵，停南翼電，當(dāng)時主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒有開啟。17時30分全礦來電，主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時，工作面口2米處掛在背板上的11個電管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經(jīng)濟(jì)損失38萬元（時值）。 1、 試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因； 2、 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議； 3、 提出防止同類事故措施建議。  答：1、直接原因：  ⑴由于主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚； 
⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；  ⑶井下管理混亂，以致在電管存放不當(dāng)?shù)那闆r下，電纜明接頭碰到電管引腳線，引起管爆炸（即點火源），導(dǎo)致此次事故。 間接原因：  ⑴該礦礦長無證上崗，應(yīng)屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下（如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等）還在生產(chǎn)；當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門有責(zé)任；  ⑵該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：  ① 安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等； ② 三違現(xiàn)象嚴(yán)重，如時常違章放炮沒有得到糾正等； ③ 井下物料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢；  ④ 該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓(xùn)不足等。  2、⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門的有關(guān)工作人員的行政責(zé)任或刑事責(zé)任； ⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80條、81條、82條及83條、，依據(jù)事實、情節(jié)，追究該礦主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；  ⑶根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條、83條及90條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究該礦相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任； ⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條，對該礦進(jìn)行處理。 4、 措施建議  ⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、制度進(jìn)行煤礦資格審查，堅決停辦非法或者不具備安全生產(chǎn)條件的小煤礦； ⑵ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對開工煤礦的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；  ⑶按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并嚴(yán)格執(zhí)行； ⑷按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。  

    三、×年夏末秋初，某電化廠液氯工段發(fā)生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m2廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌，兩個廠房內(nèi)設(shè)備、管線全部損毀。并造成附近辦公樓及廠區(qū)周圍280余間民房不同程度損壞。液氯工段當(dāng)班的8名工人當(dāng)場死亡。更為嚴(yán)重的是爆炸后氯氣擴(kuò)散7公里2，由于電化廠設(shè)在市區(qū)，與周圍居民區(qū)距離較近，事故共導(dǎo)致千余人氯氣中毒，數(shù)十人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)63萬元（時值）。zui初爆炸的1只液氯鋼瓶是由用戶送到電化廠來充裝液氯的。由于該用戶在生產(chǎn)設(shè)備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其它防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，這屬于違章行為。而且在送來此鋼瓶時也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。負(fù)責(zé)充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作，在充裝液氯前沒有按照操作規(guī)程對欲充裝的鋼瓶進(jìn)行檢查和清理，就進(jìn)行液氯充裝。充裝時，鋼瓶內(nèi)的氯化石蠟和液氯發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發(fā)生爆炸，并導(dǎo)致周圍相繼鋼瓶爆炸，造成嚴(yán)重后果，影響惡劣。經(jīng)調(diào)查：雙方工人均未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。當(dāng)?shù)卣突S均沒有事故應(yīng)急救援預(yù)案或措施。 1、 試根據(jù)上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因； 2、 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，試提出處理建議； 3、 試提出防范措施。  答：  （二）1、直接原因  ⑴用戶方違章在液氯鋼瓶內(nèi)混入氯化石蠟，且未向充裝方說明此情況，形成事故隱患； ⑵充裝方工人違章操作，在充裝前未按規(guī)定檢查和清理，就進(jìn)行充裝作業(yè)。 間接原因  ⑴用戶方的生產(chǎn)設(shè)施存在缺陷（缺少必要的防倒灌設(shè)施）；  ⑵壓力容器灌裝工屬于特種作業(yè)人員，應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)和考核，持證上崗。用戶方和充裝方的工人都屬違章操作，也未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。說明雙方單位安全管理和教育培訓(xùn)不足；  ⑶無論何種原因，化工廠建在居民區(qū)都是不符合有關(guān)安全規(guī)定要求的。政府和廠方也沒有應(yīng)急救援預(yù)案或措施。  2、⑴化工廠為化學(xué)危險品生產(chǎn)單位。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、82、85條，追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任；  3、⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對化工廠的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；  ⑵按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)化工廠安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并教育、督促所有從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行；  ⑶雙方單位應(yīng)當(dāng)對有缺陷的生產(chǎn)設(shè)施進(jìn)行整改，消除這一事故隱患；  ⑷按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人、 特種作業(yè)人員及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。

 
    四、×年×月×日，某港商獨資工藝玩具廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)260余萬元（時價）。  該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間，內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一個庫房。庫房內(nèi)總電閘的保險絲用兩根銅絲代替，穿
出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改作廚房，內(nèi)放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。  該廠實施封閉式管理。廠房內(nèi)*的上下樓梯平臺上還堆放雜物；樓下4個門，2個被封死，1個用鐵柵欄與廠房隔開，只有1個供職工上下班進(jìn)出，還要通過一條0.8米寬的通道打卡；全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。  起火原因是庫房內(nèi)電線短路時產(chǎn)生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大，有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。 經(jīng)調(diào)查確認(rèn)以下事實：  1、 該廠雇傭無證電工，長期超負(fù)荷用電，電線、電器安裝不符合有關(guān)安全規(guī)定要求； 2、廠方平時未對工人進(jìn)行安全防火教育培訓(xùn)；發(fā)生火災(zāi)時，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生；  3、該廠多處違反消防安全規(guī)定。對于*門所發(fā)“火險整改通知書”，未認(rèn)真整改，留下重大火災(zāi)隱患，以 向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮(zhèn)政府對此*了解，不但不督促整改，還由鎮(zhèn)長授意給整治小組送錢說情。 試根據(jù)上述材料，  1、 分析火災(zāi)的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因； 2、 根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，提出處理建議； 3、 提出整改措施。  答：  1、直接原因及主要原因     直接原因是庫房電線短路引燃易燃物而蔓延成災(zāi)。一樓裁床車間內(nèi)設(shè)置庫房，用可燃物（木板）隔開；加之廠房平時沒有安全防火教育培訓(xùn)，工人 自救能力差，是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規(guī)定（如安全出口、疏散通道等），使得發(fā)生火災(zāi)時，工人無法迅速撤離，是造成重大人員傷亡得主要原因。 間接原因  ⑴該廠沒有履行安全生產(chǎn)職責(zé)：在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn)；平時缺乏安全管理及安全教育；采用不正當(dāng)方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災(zāi)時廠長自行逃離；„„是根本原因。  ⑵鎮(zhèn)政府沒有履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。在消防整治小組發(fā)出“火險整改通知書”后，不但沒有督促該廠整改，還支持其向有關(guān)方面人員行賄。  ⑶市*門派出的整治小組，在檢查該廠火險中，雖然發(fā)了“火險整改通知書”，但督促整改不力。在尚存大量火災(zāi)隱患的情況下，整治小組個別成員收受該廠賄賂，發(fā)給整改合格證。 3、 處理意見  ⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、81、82條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；  ⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條及91條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任； ⑶根據(jù)*302號令《關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》，追究鎮(zhèn)政府正職負(fù)責(zé)人和有關(guān)主管人員的法律責(zé)任； ⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77、78條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究*門整治小組有關(guān)榮譽的法律責(zé)任。  3、⑴教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負(fù)責(zé)人樹立“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀和政績觀；樹立“安全*”思想，履行各自的安全責(zé)任。  ⑵安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及消防主管部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對工廠的安全生產(chǎn)和防火情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；不符合安全生產(chǎn)條件時，不予進(jìn)行生產(chǎn)。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員必須持證上崗。  ⑶工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，在開工前具備安全生產(chǎn)條件，并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后，方可從事生產(chǎn)。 ⑷工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，加強(qiáng)安全管理和安全教育培訓(xùn)。提高所有從業(yè)人員的安全素質(zhì)。